Scheda richiesta preventivo RCA - SubAge - Assi€uro di Procaccini Cesina Laura & Addesso Vittorio sas

🚗 SCHEDA RICHIESTA PREVENTIVO R.C.A. - Sub Agenzie 🚗

🏷️Selezionare Cod. SubAgenzia

📨e-mail SubAgenzia:

DATI RICHIEDENTE

👤Contraente (Cognome, Nome/Ditta):

📅Data di nascita:

📍Luogo di nascita:

🆔C.F.:

💼P.IVA:

🏢Attività (se indicata la P.IVA):

🏠 RESIDENZA 🏠

📍Indirizzo:

🌆Città:

🏞️Provincia:

🏘️C.A.P.:

📞Cellulare:

📧mail:

🧑‍🏫Professione:

💍Stato Civile:
📝 PROPRIETARIO VEICOLO (se diverso da contraente):

🚘 DATI VEICOLO 🚘

🚗Tipo Veicolo:
🚁Indicare altro veicolo (se si è indicato "ALTRO" nel campo "Tipo Veicolo"):

🔢Targa:

🏷️Marca:

🚙Modello

📅Data Immatricolazione:
🔧Cilindrata: .......
⚡Potenza (Kw): ...
⛽Alimentazione:
🏋️‍♀️Peso Kg: ...........
🪑Posti: ...............
📌Uso:
💰Valore veicolo: ..€
🛣️Km annui previsti:
🏡Garage (Si/No):

📜 EVENTUALE POLIZZA IN CORSO DI ALTRA COMPAGNIA 📜
indicare di seguito le condizioni applicate dall'altra compagnia

🏛️Compagnia:

💵Pagamento:
💰Premio: € ⏳Data Scadenza: 🏅Classe Interna:
🏅Classe CU:
⚠️Sinistri ultimi 5 anni (Si/No): 📌Dettaglio sinistri:
🧑‍💼contraente diverso dal proprietario (Si/No): ✅Indicare di seguito le garanzie incluse nella polizza:
📝Note Aggiuntive:

📋 GARANZIE RICHIESTE 📋

✅RC Auto (obbligatorio) (Si/No): 👨‍✈️Tipo Guida: ............................... 🚨Furto/Incendio/Rapina (Si/No): 🖌️Atti Vandalici (Si/No): .............. 🤕Infortuni Conducente (Si/No): . 🦌Animali ungulati (Si/No): ......... 🌪️Eventi Naturali (Si/No): ............ 👩‍⚖️Tutela Legale (Si/No): ............... 🚘Kasko (Si/No): ........................... ⚠️Collisione (Si/No): ................... 💎Cristalli (Si/No): ...................... 🚑Assistenza Stradale (Si/No): .... 📜Altre Garanzie richieste:

📎 ALLEGATI 📎

🛂Allegare copia del documento di riconoscimento in corso di validità:
🚙Allegare copia del Libretto del veicolo:

"Ai sensi della normativa vigente in materia di Privacy (D.Lgs. 196/2003 e Regolamento UE 679/2016 'GDPR'), si informa che i dati personali (anche particolari) del cliente, raccolti tramite il presente questionario e forniti dal sub-agente, saranno trattati dal titolare del trattamento per la finalità di elaborare un preventivo per l'assicurazione R.C.A.. Il trattamento avverrà con modalità e procedure, anche automatizzate ed elettroniche, nel rispetto dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e in conformità con i diritti del cliente. Il cliente, in qualità di interessato, può esercitare i diritti previsti dal GDPR, tra cui il diritto di accesso, rettifica, cancellazione, limitazione e opposizione al trattamento dei dati personali. Il consenso al trattamento dei dati personali è stato raccolto dal cliente in modo esplicito."

ATTENZIONE! Clicca su "Invia Preventivo" e attendi qualche secondo mentre elaboriamo la tua richiesta.
La scritta di buon esito comparirà non appena il processo sarà completato. Grazie per la pazienza! 📤

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